Geschlechtsangleichung

Ausführlich erklärt

Keine psychische Störung

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat in der 11. Fassung der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) die Geschlechtsinkongruenz aus dem Kapitel „Psychische und Verhaltensstörungen“ herausgenommen und in das neue Kapitel „Zustände mit Bezug zur sexuellen Gesundheit“ verschoben. Die WHO begründet das damit, dass trans und geschlechtlich vielfältige Identitäten keine psychischen Erkrankungen sind und eine solche Einordnung enormes Stigma auslösen kann. Zugleich soll die Aufnahme in die ICD-11 den Zugang zu geschlechtsbejahender Gesundheitsversorgung und zu Leistungen der Krankenversicherung sichern. Die Weltgesundheitsversammlung beschloss die ICD-11 am 25. Mai 2019, in Kraft trat sie am 1. Januar 2022.

Der Begriff Genderdysphorie beschreibt dagegen den Leidensdruck, der mit der Inkongruenz verbunden sein kann. Die WPATH weist darauf hin, dass nicht alle trans und geschlechtlich vielfältigen Personen Genderdysphorie erleben. Die Behandlungsbedürftigkeit hängt also nicht an der Identität, sondern am Bedarf im Einzelfall.

Welche Maßnahmen es gibt

Bei der Hormontherapie wirken die Hormone je nach Wunsch in unterschiedliche Richtungen. Testosteron, etwa für trans Männer und nichtbinäre Personen, denen bei der Geburt das weibliche Geschlecht zugewiesen wurde, kann laut WPATH unter anderem Körper- und Gesichtsbehaarung, mehr Muskelmasse, eine tiefere Stimme, das Ausbleiben der Regelblutung und ein Wachstum der Klitoris bewirken. Die tiefere Stimme und der Bartwuchs bilden sich nach dem Absetzen nicht zurück. Bei Östrogen lässt sich Brustwachstum nicht vermeiden, auch nicht bei nichtbinären Personen, die eigentlich andere Wirkungen wünschen. Wer Testosteron nimmt, braucht regelmäßige Kontrollen des Blutbilds, weil der Hämatokrit (der Anteil roter Blutkörperchen) steigen kann.

Zu den Operationen zählen unter anderem die Mastektomie (Entfernung der Brustdrüsen) und der Brustaufbau, die Entfernung der Keimdrüsen (Gonadektomie), geschlechtsangleichende Eingriffe an den Genitalien wie Phalloplastik, Metoidioplastik und Vaginoplastik sowie Gesichtschirurgie. Vor Mastektomie und Brustaufbau soll das Brustkrebsrisiko abgeklärt werden. Vor einer Gonadektomie schlägt die WPATH mindestens sechs Monate Hormontherapie vor, sofern Hormone gewünscht und medizinisch möglich sind.

Eingriffe und Hormone können die Fruchtbarkeit beeinträchtigen, Hormone vorübergehend, Operationen an den Keimdrüsen dauerhaft. Deshalb sollen Behandelnde vor Beginn über Möglichkeiten zum Erhalt der Fruchtbarkeit beraten.

Wie verbreitet die einzelnen Schritte sind, zeigt eine Auswertung der größten niederländischen Genderklinik für 1972 bis 2015 mit 6.793 Personen: Von denen, die mit Hormonen begannen, ließen innerhalb von fünf Jahren 74,7 % der trans Frauen und 83,8 % der trans Männer die Keimdrüsen entfernen. Das sind Daten einer einzelnen Klinik, die nicht auf alle trans Personen übertragbar sind.

Wie die Versorgung ablaufen soll

Die WPATH empfiehlt seit der Version 8 der Standards of Care (2022) für Erwachsene, dass höchstens ein Gutachten oder Begleitschreiben einer qualifizierten Fachperson nötig ist, wenn überhaupt eines verlangt wird. Zwei Meinungen seien weitgehend überflüssig, weil sie sich in der Praxis fast immer deckten. Für nichtbinäre Personen empfiehlt sie eine individuelle Beratung und ausdrücklich keine Pflicht zur sozialen Transition, also zum Leben in einer bestimmten Geschlechterrolle. Ein Beispiel für Beratung ist die Wechselwirkung der Hormone: Wer mit Testosteron Bartwuchs erreichen will, muss mit Genitalwachstum rechnen, und die Stimme sinkt wahrscheinlich dauerhaft.

Für Jugendliche enthält die WPATH eigene Kapitel mit zusätzlichen Kriterien, etwa den Beginn der Pubertätsblockade erst, wenn sich erste Pubertätsmerkmale zeigen (Tanner-Stadium 2). Dieser Eintrag beschreibt vor allem die Versorgung Erwachsener.

In Deutschland besteht nach § 27 SGB V ein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie notwendig sind. Die Bundesregierung hat bei der Einführung des Selbstbestimmungsgesetzes ausdrücklich festgehalten, dass dieser Anspruch dadurch nicht verändert wird. Welche Unterlagen eine Krankenkasse im Einzelfall verlangt, ist hier nicht geprüft, Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen kennen die aktuelle Praxis.

Medizin und Recht sind getrennt

Lange waren sie verknüpft. Das Transsexuellengesetz (TSG) trat am 1. Januar 1981 in Kraft. Für die Änderung des Geschlechtseintrags verlangte es zwei Gutachten, die im Schnitt 1.868 Euro kosteten (Stand 2016), außerdem einen operativen Eingriff und den Nachweis der dauerhaften Fortpflanzungsunfähigkeit. Das Bundesverfassungsgericht erklärte diese beiden Voraussetzungen am 11. Januar 2011 für nicht mit dem Grundgesetz vereinbar. Insgesamt erklärte es in sechs Entscheidungen Teile des TSG für verfassungswidrig.

Seit dem 1. November 2024 gilt das Selbstbestimmungsgesetz (SBGG). Der Geschlechtseintrag und die Vornamen lassen sich mit einer Erklärung beim Standesamt ändern, ohne Gutachten. Das Gesetz regelt ausdrücklich keine medizinischen Maßnahmen (§ 1 Absatz 2). Umgekehrt braucht auch niemand einen geänderten Eintrag, um eine Behandlung zu bekommen.

Wirkung und Bedauern

Die WPATH sieht starke Belege dafür, dass fachgerecht durchgeführte Hormonbehandlungen und Operationen Lebensqualität und Wohlbefinden verbessern. Eine systematische Übersichtsarbeit mit 20 Studien kommt zu einem ähnlichen, aber vorsichtigeren Ergebnis: Hormontherapie hing mit höherer Lebensqualität sowie weniger Depression und Angst zusammen, die Aussagesicherheit sei wegen kleiner Stichproben und Verzerrungen aber begrenzt.

Auch zu Bedauern gibt es Zahlen. Eine Metaanalyse von 27 Studien mit 7.928 Personen ermittelte, dass 1 % nach einer geschlechtsangleichenden Operation Bedauern äußerten. Bei Operationen für trans Männer lag der Anteil unter 1 %. Die Forschenden betonen, dass Bedauern schwer zu messen ist, weil einheitliche Fragebögen fehlen, und nennen als mögliche Faktoren fehlenden sozialen Rückhalt, einen späten Transitionsbeginn und psychische Belastungen. Die Amsterdamer Auswertung fand 0,6 % bei trans Frauen und 0,3 % bei trans Männern, die Keimdrüsen entfernen ließen. Die WPATH nennt eine Spanne von 0,3 bis 3,8 % und empfiehlt für Betroffene eine Betreuung durch ein erfahrenes Team. Dasselbe gilt für Erwachsene, die eine Detransition wünschen, also die Rücknahme einer Transition.

Im Alltag

Hilfreich ist, die Geschlechtsidentität einer Person ernst zu nehmen, ohne nach Körper oder Behandlungen zu fragen. Wer jemanden mit dem früheren Namen anspricht, begeht Deadnaming, wer falsche Anrede oder Pronomen verwendet, Misgendering. Beides ist verletzend, ob die Person medizinische Schritte gegangen ist oder nicht.

Quellen: WHO: Gender incongruence and transgender health in the ICD / WHO (2019): World Health Assembly update, 25. Mai 2019 / Coleman, E. et al. (2022): Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health, 23(S1) / § 1 SBGG / Gesetz über die Selbstbestimmung in Bezug auf den Geschlechtseintrag (SBGG), BGBl. 2024 I Nr. 206 / Deutscher Bundestag (2023): Gesetzentwurf der Bundesregierung, Drucksache 20/9049 / Bundesverfassungsgericht (2011): Beschluss vom 11. Januar 2011, 1 BvR 3295/07 / Baker, K. E. et al. (2021): Hormone Therapy, Mental Health, and Quality of Life Among Transgender People: A Systematic Review. Journal of the Endocrine Society, 5(4) / Bustos, V. P. et al. (2021): Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open, 9(3) / Wiepjes, C. M. et al. (2018): The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972-2015). The Journal of Sexual Medicine, 15(4)